Цена врачебной ошибки ятрогения

Жительнице Оренбурга Ксении Самуд пришлось потратить много сил, чтобы привлечь к ответственности врача-анестезиолога, по вине которого погиб её сын. Медработник за смерть пациента приговорён к двум годам лишения свободы, но едва ли понесёт наказание — срок привлечения к ответственности составляет всего два года, и он истечёт раньше, чем апелляционная инстанция, куда врач обратился, рассмотрит дело. За год порядка тысячи человек признают потерпевшими от ненадлежащего оказания медицинской помощи, а смертью нескольких сотен заканчивается обращение к врачу. 

«По статье 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» предусмотрена ответственность до четырёх лет лишения свободы, если оно повлекло по неосторожности смерть больного. Но, с другой стороны, реально привлечь медработника к уголовной ответственности за преступления в сфере здравоохранения довольно сложно», — говорит адвокат по уголовным делам Денис Калашников. 

Есть малоизвестный широкой публике научный термин «ятрогенные преступления», то есть деяния медицинских работников, которые повлёкли причинение вреда жизни или здоровью пациента. Адвокаты и следователи относят эту категорию уголовных дел к труднораскрываемым. Это происходит потому, что основным доказательством по делу является судебно-медицинская экспертиза, которую проводят коллеги самих подозреваемых. Специалисты, понимая серьёзные последствия своих выводов, зачастую делают их весьма пространными и уклоняются от точного ответа на поставленные вопросы. 

«Практика показывает, что доказать вину медработников легче, если предварительно обратиться в суд именно в гражданском порядке. Хотя и это непросто, но всё-таки проще, чем в уголовном деле. Врачей наказывают, но ошибок избежать, увы, невозможно», — считает адвокат по уголовным делам Денис Калашников. 

Регистрируются тысячи заявлений о преступлениях, которые связаны с врачебными ошибками или ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Медицина не математика. Случаи бывают самые разные, но других врачей у нас нет. Так что приходится или доверять, или избегать встреч с людьми в белых халатах. Вот только это самое недоверие как раз и может обернуться самой печальной стороной. 

«Как правило, врачей обвиняют в неоказании помощи больному, халатности или причинении смерти по неосторожности. Статьи УК РФ предусматривают наказание, связанное с реальным лишением свободы. В каждом конкретном уголовном деле приходится тщательно разбираться и доказывать, что именно действия врача привели к смерти или инвалидности пациента, а это весьма непросто», — резюмирует адвокат по уголовным делам Денис Калашников. 

«Кто не болел, тот здоровью цены не знает.» — народная мудрость

Ятрогения – это медико-правовой термин, означающий деяние медицинского работника, повлекшее смерть или вред здоровью пациента. Ятрогения приобретает уголовно-правовое значение, т.е. влечет уголовную ответственность только в случаях виновного нарушения правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи медицинскими работниками, вследствие которого наступают общественно опасные последствия (смерть, вред здоровью).

Указанное понятие широко используется в юридической практике, но до сих пор отсутствует в нормативных правовых актах.

Ятрогенный процесс или врачебный процесс – это само оказание медицинской помощи. Он делится на три стадии:

1) диагностирование – установление состояния здоровья пациента, определение его болезни или травмы;

2) лечение – воздействие на организм пациент с помощью медицинских мероприятий и средств;

3) преемственность – принятие решения о дальнейшем оказании пациенту необходимой медицинской помощи.

Следовательно, ятрогенный процесс начинается сразу после того, как пациент приходит к медицинскому работнику. Выражается это, например, в неправильной постановке диагноза, следовательно, в назначении неправильного лечения.

Ятрогенные преступления

Ятрогенные преступления представляют собой умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, нарушающие законные принципы и условия оказания медицинской помощи, совершенные при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинение вреда или причиняющие вред жизни и здоровью и иным законным правам и интересам пациентов.

Такие преступления, входя в систему преступлений в сфере здравоохранения, являются разновидностью преступлений против жизни и здоровья человека.

Ятрогенные преступления, обладая высокой степенью общественной опасности,
имеют относительную распространенность и типичность. Их неблагоприятная
динамика вызывает негативное отношение общества к системе здравоохранения, и фактически дискредитирует её. Гражданско-правовые и административные средства борьбы с ятрогенными правонарушениями не всегда эффективны.

Количество дел по таким составам преступлений неуклонно растёт. Если в 2012 году их было чуть более 2 тысяч по всей стране, то к 2019 году количество таких обращений выросло более чем в три раза и составило более 6 тысяч. По данным Следственного Комитета РФ, в 2012 г. по результатам 2100 обращений граждан завели 311 уголовных дел, а в 2017 г. число обращений увеличилось до 6050, количество дел – до 1791, из них 175 были направлены в суды.

Критерии ятрогенного преступления, то есть признаки, совокупность которых позволяет говорить о наличии именно уголовно-правового состава соответствующего деяния,  следующие:

• наличие надлежащего субъекта уголовно наказуемого деяния, то есть лица, имеющего юридический статус медицинского работника;
• связь деяния с профессиональной деятельностью субъекта, нарушением правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи;
• причинение смерти или вреда здоровью пациента либо создание угрозы наступления таких последствий.

Нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи – это неисполнение (игнорирование) или ненадлежащее исполнение медицинским работником положений (требований), устанавливающих порядок медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию.

Неисполнение (игнорирование) медицинским работником правил и (или) стандартов медицинского вмешательства выражается в совершении деяния вопреки установленному запрету либо в полном невыполнении профессиональных обязанностей, в результате чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью) или создается угроза их наступления.

Под ненадлежащим исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей понимается действие (бездействие), полностью или частично не соответствующее правилам и (или) стандартам оказания медицинской помощи, обязательным для медицинских работников, в результате чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью) или создается угроза их наступления.

Квалификация преступлений

Как правило, в отношении медицинских работников при квалификации преступлений применяются:

• ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности»;
• ст. 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда по неосторожности»;
• ст. 293 УК РФ «Халатность»;
• ст. 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности».

В первых трёх статьях предусмотрен срок давности привлечения к уголовной ответственности: два года с момента совершения преступления. Зачастую этот срок истекает из-за назначения и длительного производства судебно-медицинских экспертиз. Поэтому следователи переквалифицируют действия врачей со статей 109 и 118 на ст. 238 УК РФ (без срока давности).

Поводами для возбуждения уголовных дел о ятрогенных преступлениях обычно служат заявления граждан о привлечении к уголовной ответственности медицинского работника за ненадлежащее оказание медицинской помощи, закончившейся неблагоприятным исходом (причинением пациенту вреда здоровью или смерти), материалы прокурорских проверок, проведенных по жалобам граждан на ненадлежащее оказание медицинской помощи или по запросу депутата, информация в СМИ, в том числе в электронном виде.

Уголовные дела о ятрогенных преступлениях возбуждаются по материалам, содержащим информацию о неадекватном оказании медицинской помощи с признаками небрежного или легкомысленного отношения медика к исполнению своих профессиональных обязанностей. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей означает действие либо бездействие, не соответствующее полностью или частично установленным правилам, предписаниям, требованиям, предъявляемым к медицинским работникам.

Факторы, влияющие на расследование ятрогенных преступлений и привлечение виновных к ответственности в судебном порядке

1. Отрицательное влияние на соблюдение сроков предварительного расследования оказывают сроки проведения судебных экспертиз. К моменту получения экспертных заключений сроки привлечения виновных к уголовной ответственности, как правило, истекают, так как ятрогенные преступления в большинстве своем являются преступлениями небольшой тяжести. Кроме того, нарушение сроков предварительного расследования вызывает поступление жалоб от заинтересованных лиц, что ещё больше усложняет расследование ятрогенных преступлений

2. Отсутствие нормативной и профессионально-методической базы, регулирующей этапы медицинской деятельности. Следователям, не обладающим специальными познаниями в области медицины, самостоятельно разобраться в сути механизма ятрогении фактически невозможно, так как объем решений, действий, медицинской документации, выбранных методик лечения и оказания медицинской помощи является значительным. Это обусловлено многообразием ситуаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи, и индивидуальных особенностей организма каждого пациента.

3. Специфика деятельности медицинских работников. Расследование ятрогенных преступлений связано с ненадлежащей деятельностью медицинских работников, которая считается основной причиной наступления негативных последствий для жизни и здоровья пациентов. При этом допущенные медицинскими работниками дефекты при диагностировании и лечении болезни в большинстве случаев открыто не проявляются. Сложность доказывания нарушений в действиях медицинского персонала обусловлена их корпоративной солидарностью, служебной зависимостью работников лечебного учреждения от своего руководства, а также отсутствием единых стандартов и методик оказания медицинской помощи.

4. Ненадлежащее выполнение экспертами своих обязанностей при формулировании выводов судебно-медицинской экспертизы. Эксперты зачастую указывают в своих заключениях на наличие дефектов и недостатков лечения и фактически не оценивают связь наступивших последствий с действием (бездействием) врача. При этом экспертные выводы состоят из большого количества специальных терминов, их отличает расплывчатость, отсутствие описания методик лечения и уклонение от констатации факта наличия или отсутствия причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступившими негативными последствиями.

Анализ проблем выявления, расследования и квалификации ятрогенных преступлений показывает, что процессуальные и уголовно-правовые решения зачастую принимаются на основе тенденционных выводов медицинских экспертов. Необоснованные выводы комиссионных судебно-медицинских экспертиз препятствуют установлению причинно-следственной связи между деянием медицинского работника и наступившим неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи.

В 2020 году Управления Следственного Комитета РФ в субъектах федерации приступили к формированию спецподразделений по расследованию ятрогенных преступлений. Под эти цели создаются отделы регионального управления комитета по расследованию особо важных дел. Остаётся надеяться, что специально созданным подразделениям будет под силу преодолеть проблемы расследования ятрогенных преступлений, где действительно речь идёт о преступном деянии, поскольку жизнь и здоровье граждан является высшей ценностью в современном демократическом государстве. 

Материал подготовлен сотрудниками Институт судебных экспертиз и криминалистики

Справочная информация:
 Термин — Ятрогенные преступления (ссылка)
Статья — Что такое ятрогенное престпуление (ссылка)
Ошика, которая может стать фатальной (ссылка)
Судебно-медицинская экспертиза — важнейший инструмент доказывания в уголовном процессе (Глава СКР Александр Бастрыкин ответил на вопросы)
Адвокатам рассказали о судмедэкпсертизе (выступления профессора Ивана Буромского)
Медэкспертиза от СКР: хорошо это или плохо? (Легализовать проведение медицинских экспертиз в СКР)
«Только профессионалы могут определить, была ли в действиях врача небрежность» — (мнение врача-кардиолога Алексея Эрлиха), ссылка тут
Две статьи в УК РФ за некачественную медпомощь
 

Как сообщает пресс-служба Федеральной палаты адвокатов, 16 апреля в рамках курса «Специальные знания в деятельности адвоката» с лекцией на тему «Медико-правовые аспекты неблагоприятного исхода в медицинской практике» выступил профессор кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, д.м.н., член правления Ассоциации судебно-медицинских экспертов Иван Буромский.

«Специфика медицинской деятельности допускает в том числе возможность недостижения благоприятного результата лечения, ухудшения состояния здоровья пациента и даже наступления его смерти», – отметил Иван Буромский в начале выступления. При этом он добавил, что пациенты и их родственники, не представляя реальных возможностей современной медицины, нередко склонны обвинять в неблагоприятном исходе заболевания только врача. Порой даже юристы забывают, что post hoc не всегда propter hoc.

Именно недостижение желаемого эффекта от лечения либо неблагоприятный исход заболевания и являются, по словам лектора, причиной лавинообразного роста количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной или гражданской ответственности в связи с ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи. В значительной степени формированию негативного отношения к медицинским работникам среди населения способствуют и СМИ, в погоне за популярностью периодически муссирующие тему врачебных ошибок в искаженном виде, возводя их в ранг преступлений, выставляя врачей убийцами в белых халатах.

Иван Буромский высказал уверенность в том, что требования ужесточить ответственность врача лишь ухудшают ситуацию, приводя к утрате баланса между риском и пользой для пациента. Страх оказаться под следствием за исполнение своих повседневных обязанностей приводит к развитию феномена оборонительной медицины – когда врач в своих действиях начинает руководствоваться не собственными убеждениями и интересами пациента, а советами своего адвоката: лишь бы лечение было безукоризненно с юридической точки зрения, насколько оно эффективно с клинической точки зрения – вопрос второстепенный.

На самом же деле, как показывает практика, причинами неблагоприятного исхода чаще всего являются характер и тяжесть самого заболевания или травмы. Даже в случаях правильного, адекватного и своевременного проведения профилактических, лечебно-диагностических и медико-реабилитационных мероприятий возможны осложнение основного заболевания или индивидуальная патофизиологическая реакция организма, пояснил спикер.

Нередко к неблагоприятному исходу приводят действия самого пациента: позднее обращение за медицинской помощью (следствием этого являются запоздалые диагностика имеющегося у него заболевания и начало лечения), отказ или уклонение от профилактических и лечебно-диагностических мероприятий: «Как это ни парадоксально, но основная причина летальных исходов – позднее обращение за медицинской помощью».

Иван Буромский рассказал, что следует иметь в виду, предпринимая попытку оценить медико-правовые аспекты неблагоприятного исхода в медицинской практике:

• полноценный анализ причин такого исхода оказания медицинской помощи (медицинской услуги, медицинского вмешательства) в конкретном случае;
• оценка лечебно-профилактического процесса в конкретном медицинском учреждении, сравнение результатов исследований, полученных различными авторами, возможны лишь при условии использования унифицированной терминологии, основанной на принципе устойчивой однозначности понятий и терминов.

Для обозначения любого неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи, отметил лектор, принято использовать термин «ятрогения», впервые примененный немецким психиатром Освальдом Бумке в 1925 г. При этом уголовное, гражданское и административное законодательство Российской Федерации в принципе не предусматривают понятий «ятрогенные преступления» и «гражданско-правовые последствия ятрогенных воздействий». Крайне важным представляется также и отсутствие правовой трактовки понятия «врачебная ошибка».

Ятрогения – это новое заболевание или осложнение, обусловленное оказанием медицинской помощи вне зависимости от субъекта, которому она оказана. Принципиально важным при этом является то обстоятельство, что ятрогения не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет сама по себе каких-либо правовых последствий.

С учетом такого понимания термина «ятрогения» наиболее логичной и удобной в практическом отношении Иван Буромский считает следующую классификацию случаев неблагоприятного исхода заболевания:

1. Обусловленные характером и тяжестью самого заболевания или травмы;

2. Вызванные действиями самого пациента;

3. Имеющие ятрогенную природу (ятрогении):

3.1. Несчастные случаи;

3.2. Недостатки в оказании (оказания) медицинской помощи (медицинской услуги):

а) не повлекшие развития неблагоприятных последствий для пациента;

б) обусловившие развитие неблагоприятных последствий для пациента (находящиеся с ними в прямой причинно-следственной связи);

3.2.1. Врачебные (медицинские) ошибки;

3.2.2. Медицинские деликты.

Он заметил, что именно непредсказуемость отличает несчастный случай от прогнозируемого наступления неблагоприятного исхода в виде осложнения, обусловленного характером и тяжестью самого заболевания (травмы).

По словам лектора, существенное значение при оценке действий (бездействия) медицинского персонала в случае причинения им вреда здоровью человека или наступления его смерти в процессе проводимого лечения либо по его окончании имеет их совершение в условиях крайней необходимости и обоснованного риска. Риск в деятельности медицинского работника присутствует всегда, потому что происходит вторжение в человеческий организм, который может повести себя непредсказуемо. С учетом этого обстоятельства 100% гарантии успешного исхода лечения, манипуляции, операции не может дать ни один врач.

Обоснованность риска, на который идет врач в условиях экстремальной ситуации в целях спасения жизни пациента, то есть когда он рассчитал риск и последствия своих действий (бездействия) и достаточные к тому основания при оказании медицинской помощи (медицинской услуги), предпринял все возможные и соответствующие нормативным предписаниям в сфере здравоохранения меры для предотвращения вреда здоровью пациента, исключает согласно ст. 41 УК РФ преступность деяния врача. Тем не менее риск в любом случае признается необоснованным, если он заведомо сопряжен с угрозой жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Совершенными в состоянии крайней необходимости закон признает действия, предпринятые для предотвращения бóльшего вреда, если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена другими средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости, а причиненный вред является менее значительным, чем вред предотвращенный. При этом, как указал Иван Буромский, деятельность врачей протекает, как правило, именно в условиях крайней необходимости. Медицинские вмешательства в этих случаях нередко проводят по жизненным показаниям. Подчас им нет альтернативы, хотя они и сами по себе также могут представлять опасность для жизни человека.

Таким образом, при анализе и оценке действий медицинского персонала в случаях недостижения ожидаемого результата лечения или медицинского вмешательства, вызванного ими ухудшения состояния здоровья пациента следует строго придерживаться закона, требующего, чтобы не было допущено превышение пределов крайней необходимости, а риск был обоснован и соразмерен цели. Это означает, что опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны быть больше опасности и тяжести заболевания или травмы, по поводу которых это медицинское вмешательство производится, иными словами, «лекарство не должно быть горше болезни».

Далее Иван Буромский особо отметил те случаи, при которых недостаток в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) принято называть в медицинской среде врачебной ошибкой. Каждая из них должна подвергаться детальному анализу на клинико-анатомической конференции с обязательным установлением ее причины и конкретных условий возникновения, разработкой конкретных мер профилактики повторения подобных ошибок. В тех случаях, когда врачебную ошибку затруднительно дифференцировать от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния, установление факта причинения вреда здоровью, его степени тяжести, связи с конкретными предшествующими обстоятельствами осуществляется посредством производства судебно-медицинской экспертизы. Принятие решения о том, имело ли место в конкретном случае правонарушение, входит в компетенцию правоохранительных органов.

Врачебные ошибки, заметил спикер, следует отличать от проявления профессионального невежества – отсутствия у медицинского работника элементарных медицинских знаний, некомпетентности в рамках своей специальности. Неблагоприятный исход, обусловленный невежеством или виновным противоправным действием (бездействием) медицинского работника в виде полного или частичного невыполнения или недобросовестного выполнения им своих профессиональных и должностных обязанностей, получил наименование медицинский деликт.

Далее Иван Буромский пояснил, кто и когда назначает судебно-медицинскую экспертизу по делам, связанным с оказанием медицинской помощи, что является ее предметом и объектами, на какие вопросы должен ответить эксперт.

Он отметил, что грамотно и непротиворечиво оформленная медицинская документация помогает экспертной комиссии составить правильное впечатление о тактике ведения пациента, ее обоснованности, об использованных способах и методах обследования, диагностики и лечения, а также защитить медицинского работника от несправедливых нападок в конфликтной ситуации, вызванной неблагоприятным исходом лечения.

Лектор обратил внимание на то, что судебно-медицинскую экспертизу по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, следует отличать от экспертизы качества оказания медицинской помощи, осуществляемой согласно ст. 64 Закона об основах охраны здоровья граждан в рамках производства медико-социальной экспертизы, представляющей собой самостоятельный вид медицинской экспертизы, в задачи которой входит среди прочих выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

При формулировании выводов судебно-медицинской экспертизы рекомендуется избегать употребления словосочетаний и понятий, имеющих юридический или неоднозначный смысл, заметил он.

Рассказывая об ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента медицинским работником, Иван Буромский указал, что обязанность возмещения причиненного в связи с этим ущерба возлагается на работодателя (ст. 1068 ГК РФ). Однако, и это очень важно, руководствуясь ст. 1081 ГК РФ, он имеет право обратного требования (регресса) к этому работнику в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Частнопрактикующий врач несет ответственность самостоятельно и возмещает ущерб за счет собственных средств.

Возмещение ущерба, обусловленного причинением вреда жизни или здоровью пациента медицинским работником в связи с небрежным или халатным выполнением своих профессиональных или должностных обязанностей, осуществляется в соответствии с Письмом Федерального фонда ОМС от 5 мая 2012 г. № 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью».

Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить также и необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ). Возможна также компенсация морального вреда – физических и нравственных страданий, причиненных действиями (бездействием) медицинских работников. Она назначается в денежной форме независимо от наличия (отсутствия) подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). Определяя ее размер, суд учитывает степень вины ответчика, характер и степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями пострадавшего (ст. 151, 1101 ГК РФ).

Правовые отношения пациента и лечебно-профилактического учреждения и (или) конкретного медицинского работника при оказании медицинской помощи (медицинской услуги) регулируются также Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».

В последние годы в нашей стране отмечается рост количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности [1]. По данным Следственного комитета Российской Федерации, в 2015 г. в следственные органы поступило 4376 таких заявлений, в 2016 г. — 4947, в 2017 г. — 6050, а в 2019 г. количество жалоб на ненадлежащее оказание медицинской помощи составило 6599.

В таких случаях, согласно ч. 1 ст. 195 УПК РФ, следователь выносит постановление о назначении судебной экспертизы, в котором ставит перед экспертами ряд вопросов [2]. С основными вопросами в рамках классической экспертизы трупов и живых лиц в судебной медицине правоприменительная практика давно определилась, но до сих пор чрезвычайно актуальна грамотная постановка вопросов следователями при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по факту неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи [3, 4]. В настоящее время нет единого научно обоснованного регламента для таких экспертиз. В связи с этим следователи ставят десятки и даже сотни вопросов, избыточно загружая экспертов и значительно удлиняя сроки экспертиз. Формирование единых подходов к постановке вопросов экспертам при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам имеет не только научно-практическое, но и важное социально-экономическое значение.

Цель работы — анализ рекомендаций для судебно-медицинского и юридического сообществ по постановке вопросов при назначении судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Изучили справочники и учебные пособия для следователей и судей по данной теме. Проанализировали 50 постановлений следователей Следственного комитета Российской Федерации, в которых проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз поручено региональным бюро судебно-медицинской экспертизы и негосударственным экспертам.

Результаты и обсуждение

Данная проблема не является новой. Еще в 1885 г. в руководстве к изучению судебной медицины для юристов, составленном доктором медицины В. Штольцом в Военно-юридической академии г. Санкт-Петербурга, подробно представлены вопросы, разрешаемые экспертами при различных видах судебно-медицинских экспертиз. Отдельный раздел был посвящен «разрешению экспертизы в делах об ошибках врачей в лечении». В нем предлагались следующие вопросы:

«1. Было ли сделано в данном случае правильное распознавание болезни?

2. Не было ли упущения во времени к подаче терапевтического, оперативного или акушерского пособия, повлекшего за собою вред здоровью или смерть больного, хотя диагностика была правильна?

3. Не было ли неуместного употребления того или другого метода лечения, неуместного или неумелого производства той или другой операции?

4. Употребленная доза известного лекарства, соответствовала ли установившимся в науке указаниям и не причинила ли вред больному?

5. Доказанное врачебное упущение было ли делом случайной ошибки или злонамеренным действием?» [5].

В целом для своего времени вопросы составлены достаточно грамотно и затрагивают диагностику, лечение и даже оценку вреда здоровью пациента. Более того, на каждый вопрос дан развернутый комментарий, объясняющий возможности эксперта-врача и критерии экспертного ответа. Так, в комментариях к первому вопросу автор указывает на объективные трудности диагностики болезней и нередкое сочетание нескольких заболеваний: «Ошибки в диагностике, будучи сами по себе очень существенны, не дают права относиться к обвиняемому строго, так как организм не физическая машина, которую можно разобрать на составные части и осмотреть каждую из них отдельно».

Справочники, вышедшие в современной России, не содержат никаких рекомендаций. В них приведены ссылки на нормативно-правовые акты и извлечения, которыми рекомендуется руководствоваться следователю и дознавателю [6, 7].

В справочнике следователя по осмотру происшествия, подготовленном учеными и специалистами ВНИИ МВД России и ЭКЦ МВД России, отражено современное состояние деятельности следователя при производстве осмотра различных мест происшествия: при незаконном обороте наркотических средств, незаконной добычи водных биологических ресурсов, совершении незаконной охоты, дорожно-транспортных происшествиях и др., но нет производства осмотра места происшествия при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи [8].

В отдельных справочниках предлагается ставить перед экспертом вопросы, по-видимому, прямо перенесенные из ст. 196 УПК РФ [2, 9].

В достаточно подробном «Справочнике следователя» [10] при назначении экспертизы трупа большое внимание уделяется классическим вопросам: «какова причина смерти; когда наступила смерть; каким орудием нанесены повреждения потерпевшему, возможно ли нанесение таких повреждений собственной рукой; что ел потерпевший перед смертью и когда; не употреблял ли потерпевший перед смертью алкоголь или наркотические вещества; не этим ли оружием нанесено повреждение?». В нем, однако, не даны рекомендации по расследованию неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи и назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Нет упоминаний о комиссионной экспертизе в справочнике «Экспертизы на предварительном следствии», составленном МВД РФ при участии судебно-медицинских экспертов РЦСМЭ и Минобороны РФ и «Справочнике следователя по назначению судебных экспертиз», изданном в Санкт-Петербургском университете МВД России в 2018 г. [11, 12].

В практическом «Справочнике следователя» 1992 г. [13] при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях нарушения медицинскими работниками профессиональной деятельности рекомендуется ставить 15 вопросов, например: «что в основном повлияло на исход заболевания — характер и тяжесть самого заболевания или врачебные ошибки, допущенные при лечении; обоснована ли научно методика, применявшаяся при лечении; верно ли выбрана методика оперативного вмешательства и точно ли она проведена?». Данные вопросы кажутся логичными, однако грамотность их постановки для эксперта вызывает сомнения, с одной стороны, в связи с невозможностью правовой трактовки понятия «врачебная ошибка», с другой — в связи с отсутствием на тот момент единых в современном понимании стандартов лечения среди ведущих научных медицинских школ.

В юридических учебниках в помощь следователю приведен примерный перечень вопросов, рекомендуемый для постановки экспертам при нарушении профессиональной деятельности медицинскими работниками. Так, в учебнике «Судебная медицина» [14] авторы рекомендуют 26 разноречивых и противоречивых вопросов, а именно: «имеются ли у потерпевшего признаки ятрогенного заболевания; что было решающим в исходе заболевания — характер и тяжесть самой болезни или врачебные ошибки, нарушения требований нормативных правовых актов, допущенных при лечении; были ли выполнены все правила послеоперационного вмешательства; давались ли потерпевшему только те лекарства, которые были назначены лечащим врачом, или же медсестра вводила (давала) какие-либо другие лекарства (какие именно) по собственной инициативе; были ли изъяты у потерпевшего органы или ткани? Если да, то какие, каким способом, с какой целью?».

Е.И. Галяшина и Е.Р. Россинская [15] в «Настольной книге судьи: судебная экспертиза» подробно рассматривают теоретические и организационные основы судебно-экспертной деятельности, приводят особенности их назначения, производства и оценки. В разделе «Судебно-медицинские экспертизы» авторы отмечают необходимость постановки следователем вопросов не только о причинах смерти больного (пострадавшего) и дефектах лечения, но также об объективных факторах, препятствующих правильной диагностике и лечению, и, что важно, о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

В 2017 г. вышел подробный «Справочник по судебным экспертизам для следователей», подготовленный сотрудниками Московской академии Следственного комитета России [16]. В нем рассмотрены основные аспекты назначения следователем судебных экспертиз при расследовании преступлений: предмет, объекты, задачи экспертных исследований различного вида и, главное, рекомендуемые вопросы при назначении каждого вида экспертиз.

Отдельный раздел посвящен «судебно-медицинской экспертизе по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (ятрогенных преступлениях)». В этом разделе авторы отмечают, что по делам о преступных ятрогениях в обязательном порядке проводится «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний.

На наш взгляд, в данном справочнике имеется смешение понятий. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи проводится с участием судмедэксперта и привлекаемых экспертов — врачей соответствующего профиля. Такая экспертиза является комиссионной и регламентируется УПК РФ [2].

Экспертиза качества оказания медицинской помощи в соответствии со ст. 64 Федерального закона РФ от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Такая экспертиза осуществляется либо в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, либо в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [17].

Таким образом, использованное авторами понятие «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», на наш взгляд, не совсем удачно и запутывает следователя при постановке вопросов в рамках и без того требующей специальных познаний судебно-медицинской экспертизы.

Справочник Московской академии Следственного комитета России содержит 29 вопросов как общего («Обоснован ли был отказ больному в госпитализации?»), так и конкретного («Какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?») характера.

Если судить о качестве вопросов экспертам в рамках комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам, то Пленум Верховного суда РФ постановил, что назначать экспертизу по правовым вопросам нельзя, так как следователи и судьи должны решать их самостоятельно, в том числе и по квалификации преступлений [18, 19].

Таким образом, в настоящее время перед экспертами нельзя ставить правовые вопросы как не входящие в его компетенцию. В этой связи поставленные перед комиссией экспертов вопросы «Имела ли место халатность в действии хирурга?» и «Поздняя диагностика перитонита является ошибкой или несчастным случаем?» недопустимы, так как предполагают юридическую квалификацию при ответе.

Более того, в настоящее время следователи при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи часто задают следующие вопросы: «Имели ли место нарушения нормативно-правовых актов при оказании медицинской помощи? Имело ли место нарушение действующих стандартов?»

Ю.К. Орлов [20] также относит подобные вопросы к категории недопустимых, так как считает, что ответ предполагает наличие вины, а это относится к компетенции судебно-следственных органов. Такую позицию разделяет и Т.В. Аверьянова [21], которая утверждает, что толкование норм закона, нормативных актов, регламентирующих оказание медицинской помощи по конкретному уголовному делу, является исключительной компетенцией следователя, прокурора, суда. Таким образом, задавая подобные вопросы, следователь облегчает себе работу, перекладывая на плечи экспертов не входящие в их компетенцию вопросы.

Изучив 50 постановлений следователей Следственного комитета России о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, мы установили, что количество вопросов экспертам составило от 3 до 133: по инициативе следователя — от 20 до 30, остальные — по ходатайству потерпевших и их представителей. Часть вопросов не входила в компетенцию экспертов, использовались несоответствующие понятия либо вопросы имели теоретический характер:

— Является ли смерть А. следствием ненадлежащего оказания ей медицинской помощи (медицинской ошибки), имело ли место неправильное лечение А., если да, то каким врачом и находятся ли неправильные действия данного врача в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти А.? (Примеч.: следователь использует понятие «медицинская ошибка»).

— Имела ли место халатность в действиях хирурга? (Примеч.: следователь использует квалификацию «халатность»).

— Поздняя диагностика перитонита является несчастным случаем? (Примеч.: следователь использует понятие «несчастный случай»).

Сложившаяся практика с избыточным количеством вопросов приводит к повышенной нагрузке экспертов, значительно удлиняет сроки экспертиз, а также отчасти усложняет работу следователей, прокуроров и судей.

В 2019 г. были подготовлены Указания Председателя Следственного комитета РФ А.И. Бастрыкина [22], предлагающие усилить контроль за назначением судебных экспертиз по уголовным делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Следователям рекомендовано в обязательном порядке ставить следующие основные вопросы:

1. Какова причина смерти?

2. Причинен ли вред здоровью пациента, если да, то каковы его характер и степень вреда?

3. Имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, какие конкретно и кем допущены?

4. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленным(и) дефектом(ами) и наступлением смерти/причинением вреда здоровью пациента?

В Указаниях разъясняется, что с учетом различных форм (экстренная, неотложная, плановая), видов (скорая первичная, специализированная, паллиативная), условий (амбулаторно, стационарно, на дому) медицинской помощи, а также в зависимости от оказания медицинской помощи в одной или разных медицинских организациях, в одном или нескольких отделениях одной организации с целью разграничения дефектов (недостатков) можно формулировать дополнительные вопросы по каждому этапу оказания медицинской помощи.

Обращено внимание следователей, что нельзя идти на поводу у заявителей, которые необоснованно ставят много вопросов, загружая экспертов и удлиняя сроки экспертиз. Кроме того, заявители часто ставят тавтологические вопросы, на которые нельзя дать развернутый ответ, снижающий познавательную неопределенность. Запрашиваемая информация уже содержится в самом вопросе, поэтому постановка таких вопросов практически требует от экспертов лишь подтверждения — согласия с предлагаемой установкой, содержащейся в вопросе.

Выводы

Проведенный анализ позволяет сделать выводы, что для грамотной постановки вопросов экспертам при назначении судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи следователи должны соблюдать основные требования к постановке вопросов; формулировать вопросы в соответствии с видом экспертизы; обеспечивать конкретность и ясность формулировок, учитывающих конкретные обстоятельства дела и фактическую возможность ответа; исключить постановку перед экспертами вопросов правового и теоретического (справочно-медицинского) характера, логически некорректных вопросов. В связи с этим Указания, подготовленные в Следственном комитете РФ, можно рекомендовать для судей, прокуроров и адвокатов в качестве методической базы при постановке вопросов экспертам судебно-медицинских комиссий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.